Hormonikierukan vaikutus ovulaatioon

Hormonaalisen ehkäisyn vaikutusmekanismeja

Monille tulee yllätyksenä, että yhdistelmäehkäisypillereitä (jotka sisältävät sekä synteettistä estrogeeniä että progestiiniä) käytettäessä kuukautiskierto on pysähtynyt, ovulaatiota ei tapahdu ja munasarjat ovat kuin vaihdevuosia vastaavassa lepotilassa. Tämä vaikutus välittyy aivojen kautta. Lisäksi ehkäisypillerit vaikuttavat mm. hedelmöittymiseen tarvittavaan kohdunkaulan limaan ja kohdun limakalvoon estäen raskauden. Ehkäisypillereillä syntyvä vuoto ei ole kuukautisvuoto, vaan synteettisten hormonien aiheuttama tyhjennysvuoto pilleritauon aikana. 

Suurin osa ns. minipillereistä, jotka sisältävät pelkkää progestiiniä, vaikuttaa samalla tavalla. Minipillerit vaikuttavat myös vahvasti kohdun limakalvon kasvua estävästi ja siksi vuodot yleensä niukkenevat. 

Hormonikierukan vaikutus kiertoon on yleensä vielä pillereitä huonommin tiedossa.

Usein sanotaan, että hormonikierukan vaikutus on vain paikallinen ja kohdistuu vain kohdunkaulan limaan ja kohdun limakalvoon, mutta se ei pidä paikkaansa. Hormonit kulkeutuvat kyllä muuallekin elimistössä, mistä on paljon todisteita. 

Hormonikierukka ja ovulaatio

Tutkimusten mukaan suurimmalla osalla hormonikierukan käyttäjistä ovulaatio tapahtuu ja vain kuukautisvuoto jää pois tai ainakin niukentuu. Osalla hormonikierukan käyttäjistä kuitenkin kierto pysähtyy, eikä ovulaatiota tapahdu. Kiertoa, jossa ovulaatiota ei tapahdu, kutsutaan anovulatoriseksi kierroksi. Tämän ajatellaan tarkoittavan, että vaikutus välittyy aivojen kautta, kuten suun kautta otettavilla valmisteilla. 

Synteettisen levonorgestreelin, jota hormonikierukat sisältävät, vaikutus kiertoon ja ovulaatioon riippuu mm. sen annoksesta ja käyttöajasta. Mitä suurempi annos levonorgestreeliä, sitä todennäköisemmin valmiste vaikuttaa ovulaatioon. Alussa vaikutus ovulaatioon on suurimmillaan ja se heikkenee käyttöajan myötä.  

Syvemmälle numeroihin

Yleisimmin käytetty Mirena-kierukka sisältää 52 mg hitaasti vapautuvaa levonorgestreeliä (20 mikrogrammaa / 24 h). Lähteestä riippuen Mirena-kierukan käyttäjillä ovulaatiota ei tapahdu n. 14 - 20 %:lla käyttäjistä 1.-3. käyttövuoden aikana (Apter et al. 2014; Xiao et al., 1990; Xiao et al, 1995; Adriana et al., 2012; ). Ovulaation puuttumisen lisäksi on todettu epäsäännöllisiä kiertoja ja ovulaation jälkeisen vaiheen ongelmia. 

Matala-annoksisempi Kyleena-kierukka sisältää hitaasti vapautuvaa levonorgestreeliä 19 mg. Tutkimuksen mukaan ovulaatio estyi 12 %:lla 1. käyttövuoden ja 5 %:lla 2. käyttövuoden aikana (Apter et al., 2014; Kyleena valmisteyhteenveto 20.5.2021). 

Katsottaessa ovuloivien ja ei-ovuloivien tutkimushenkilöiden prosenttiosuuksia on hyvä huomioida mm. se, että ovulaatio voi tapahtua joissakin kierroissa ja joissakin ei. Yksi tutkimushenkilö ei siis välttämättä ovuloi tai ole ovuloimatta joka ikisessä kierrossa.

Erään tutkimuksen mukaan anovulatorisia kiertoja (ei ovulaatiota) oli Mirenalla kaikkiaan 55 % kaikista tutkituista kierroista ensimmäisen käyttövuoden jälkeen (Xiao et al., 1990). Neljännen käyttövuoden jälkeen anovulatorisia (ei ovulaatiota) kiertoja oli 25 % kaikista tutkituista kierroista (Mirena US Package leaflet, July 2008) ja kuuden käyttövuoden jälkeen 12 % kaikista tutkituista kierroista (Xiao et al, 1995). 

Mihin verrataan?

On syytä huomioida, että tutkimukset ovat olleet melko pieniä, eikä tutkimuksissa yleensä ole ollut kontrolliryhmiä ilman kierukkaa. Ovulaatio kun ei välttämättä aina tapahdu jokaisessa kierrossa ilman hormonikierukkaakaan. 

Vaikka tutkimuksia ei voi suoraan verrata, mainittakoon, että erään tutkimuksen mukaan luonnollisissa kuukautiskierroissa anovulatoristen kiertojen määrä oli 5-13 % tutkituista kierroista (Lynch et al., 2014). Tämä määritettiin progesteroni-, estradioli- ja LH-tasojen perusteella.

Toisessa tutkimuksessa havaittiin luonnollisissa kierroissa normaali ovulaatio 60 %:lla tutkituista, ovulaation jälkeisen vaiheen ongelmia 25 %:lla, “valheellinen ovulaatio” ilman munasolun irtoamista (LUF, lue lisää alempaa) 11 %:lla tutkituista ja ovulaation puuttuminen kokonaan 3 %:lla tutkituista ultraäänitutkimuksin määriteltynä (Dal et al., 2005).

Normaali ovulaatio ja follikkelien kehittyminen

Täytyy myös huomioida, että monissa tutkimuksissa ovulaatio on todennettu vain ovulaation yhteydessä syntyvän progesteronihormonin pitoisuutta mittaamalla. Progesteronitaso ei kuitenkaan aina kerro normaalista munasarjatoiminnasta tai edes normaalista ovulaatiosta. Varminta tietoa ovulaatiosta ja normaalista munasarjatoiminnasta saadaan progesteronimittauksen ja ultraäänitutkimuksen yhdistelmällä. 

Eräässä tutkimuksessa, jossa seurattiin ovulaatiota seitsemän vuoden jälkeen Mirenan asentamisesta progesteronimittauksin ja ultraäänitutkimuksin, havaittiinkin ongelmia munasoluja ympäröivien follikkelien kehittymisessä ja ovulaatiossa, vaikka ovulaation jälkeiset progesteronitasot olivat normaalit (Barbosa et al., 1995). Ovulaatio tapahtui progesteronitasojen perusteella 93 %:lla kaikista tutkituista kierroista seitsemännen käyttövuoden jälkeen. Näistä kierroista kuitenkin vain 58 %:ssa havaittiin ultraäänitutkimuksin normaali munasarjatoiminta, follikkelien kehittyminen ja munasolun irtoaminen. Lopuissa eli 42 %:ssa "ovulatorisiksi väitetyissä" kierroissa todettiin yliaktiivista munasarjatoimintaa ja muodostui munasarjakystia tai munasolu ei irronnut, vaikka follikkeli tuottikin progesteronia (ns. luteinized unruptured follicle, LUF). Epänormaalia follikkelien kehittymistä ja munasarjakystiä on todettu myös aiemmissa tutkimuksissa matalilla levonorgestreeliannoksilla (Tayob  et al., 1985, Kerin et al., 1983). LUF:n yleisyyden taas arvioidaan olevan noin 5-11 % normaaleissa kierroissa (Kerin et al., 1983; Dal et al., 2004). 

Yhteenveto

Hormonikierukka voi estää ovulaation ja vaikuttaa munasarjatoimintaan myös muilla tavoin. Anovulatoristen kiertojen (ei ovulaatiota) määrä vaikuttaa olevan suurempi hormonikierukalla kuin ilman. Suurempiannoksinen Mirena vaikuttaa ovulaation todennäköisemmin kuin matala-annoksinen Kyleena. Mahdollinen vaikutus ovulaation heikkenee käyttövuosien myötä.

Viitteet:

Apter, D & Gemzell-Danielsson, K & Hauck, B & Rosen, K. & Zurth, C. (2014). Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: Pooled analyses of phase II and III studies. Fertility and sterility. 101. 10.1016/j.fertnstert.2014.03.004. 

Barbosa I, Bakos O, Olsson SE, Odlind V, Johansson ED. Ovarian function during use of a levonorgestrel-releasing IUD. Contraception. 1990 Jul;42(1):51-66. doi: 10.1016/0010-7824(90)90092-a. PMID: 2117516.

Barbosa I, Olsson SE, Odlind V, Goncalves T, Coutinho E. Ovarian function after seven years' use of a levonorgestrel IUD. Adv Contracept. 1995 Jun;11(2):85-95. doi: 10.1007/BF01987274. PMID: 7491859.

Dal J, Vural B, Caliskan E, Ozkan S, Yucesoy I. Power Doppler ultrasound studies of ovarian, uterine, and endometrial blood flow in regularly menstruating women with respect to luteal phase defects. Fertil Steril. 2005 Jul;84(1):224-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2004.12.059. PMID: 16009189.

Kerin, Kirby, Morris, McEvoy, Ward, Cox. Incidence of the luteinized unruptured follicle phenomenon in cycling women. Fertility and Sterility, Volume 40, Issue 5, 1983, Pages 620-626, https://doi.org/10.1016/S0015-0282(16)47420-0.

Kyleena valmisteyhteenveto 20.5.2021:

https://www.pi.bayer.com/sites/g/files/vrxlpx8401/files/2021-05/Kyleena-IUS_SPC_2021-05-20_clean_BEC_17809.pdf

Linares, Schutt-Ainé, Chapter 26 - Contraception, Editor(s): Robert E. Rakel, David P. Rakel, Textbook of Family Medicine (Eighth Edition), W.B. Saunders, 2012, Pages 468-477,ISBN 9781437711608, https://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1160-8.10026-0.

Lynch KE, Mumford SL, Schliep KC, Whitcomb BW, Zarek SM, Pollack AZ, Bertone-Johnson ER, Danaher M, Wactawski-Wende J, Gaskins AJ, Schisterman EF. Assessment of anovulation in eumenorrheic women: comparison of ovulation detection algorithms. Fertil Steril. 2014 Aug;102(2):511-518.e2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.04.035. Epub 2014 May 27. PMID: 24875398; PMCID: PMC4119548.

Mirena-kierukan valmisteyhteenveto 21.3.2023:

https://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/3/23986833.pdf

Mirena Patient Leaflet July 2008:

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021225s019lbl.pdf

Nilsson C.G., Lahteenmaki P.L., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil Steril. 1984; 41: 52-55

Stewart, R. D. (2013). 17th edition. Managing contraceptive pill patients and other hormonal contraceptives. Cambridge University Press.

Tayob Y, Adams J, Jacob HS, Guillebaud J. Ultrasound demonstration of increased frequency of functional ovarian cysts in women using progestogen-only oral contraception. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:1003.

Xiao B, Zeng T, Wu S, Sun H, Xiao N. Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on hormonal profile and menstrual pattern after long-term use. Contraception. 1995 Jun;51(6):359-65. doi: 10.1016/0010-7824(95)00102-g. PMID: 7554977.

Xiao BL, Zhou LY, Zhang XL, Jia MC, Luukkainen T, Allonen H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception. 1990 Apr;41(4):353-62. doi: 10.1016/0010-7824(90)90035-t. PMID: 2335100.

Kirjoittanut Niina Suni 28.6.2023